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脊髓损伤后的护理和照顾

脊髓损伤后的护理和照顾

作者：脊髓损伤… 文章来源：脊髓损伤康复网点击数：更新时间：2012-2-7【字体：小大】

在二次世界大战以前，脊髓损伤有很高的死亡率，主要的死因包括呼吸道感染、呼吸衰竭、尿路感染、褥疮感染及尿毒症等等。有鑑于脊髓损伤会造成身体多器官系统的障碍，在急性期发生各种併发症的机率非常高，甚至会危及生命，西元1940年左右Gutmann医师首先在英国成立了脊髓损伤中心，脊髓损伤患者在最短时间内被送往脊髓损伤中心，在急性期就由各科医师联合诊疗以照顾多器官系统的障碍，避免併发症发生，并且配合復健医疗的早期介入，以期在最短期间内达到最高的功能重建。事实证明脊髓损伤中心的成立对脊髓损伤者的医疗照护有多方面的优点，因此许多国家陆续也成立了脊髓损伤中心，以美国为例目前共有18家脊髓损伤中心，从脊髓损伤的预防、治疗、復健到回归社会，在各个阶段都能提供全方位的完善服务。台湾目前并没有这类的脊髓中心，近期内可能也没有这样的规划，所幸台湾地窄人稠，大型综合医院密度很高，区域级以上医院应该都能做到神经内外科、骨科、胸腔、肠胃、泌尿、復健科多科会诊，及復健医疗早期介入的原则，相信也能提供相当水准的医疗服务。
　　急性期的治疗包括外科疗法与内科疗法两大方面，外科疗法是指利用牵引、颈架、背架或手术治疗以除去神经压迫或固定脊椎的过程。内科疗法则包括神经损伤后所引起来的各种后遗症或併发症的预防、治疗与復健。本文仅探讨内科疗法。
　　脊髓损伤以后，患者及家属最感震惊、在意的是肢体的麻痺造成的行动困难。实际上，神经的损伤导致其他内部的器官功能之失常，若未适当的处理常常在急性期带来更大的麻烦及危险。
【呼吸系统】：
　　第四颈髓以上损伤的患者，几乎所有的呼吸肌肉都麻痺了，因此在急性期就必须做气管切管，使用呼吸器，除非神经有部分復原才可能慢慢练习不依赖呼吸器。第五颈髓到第五胸髓间损伤的患者，吸气及吐气肌肉部分麻痺，造成呼吸较浅，呼吸道分泌物排出困难，咳嗽无力。上述原因使得患者在急性期很容易发生肺扩张不全、肺炎或甚至呼吸衰竭而造成死亡。预防之道在于胸腔復健的早期介入，从受伤的第二天开始就要进行，患者及照顾者须学习如何做定期翻身、拍痰、深呼吸及辅助性咳嗽等活动，以达到清洁呼吸道及增强呼吸肌肉力量的目的。
【肠胃系统】：
　　受伤的急性期因为突然面临生理及心理的重创，部分患者会发生胃部发炎或出血，照顾者须留意患者是否解出黑便，若检查确定是肠胃道出血，目前已经有很好的药物治疗可以快速改善病情。再者伤病的前几日会因为整个肠胃系统的蠕动停止，而产生严重的腹部胀气现象，且连续几天不排气，此时医师会给予插鼻胃管以排出部分气体减轻腹胀的不适，至于由口部进食则要等到排气以后才能开始。开始进食以后就要马上进行排便训练计画，最好及早养成每一天或每两天固定时间排便的习惯，以免将来有慢性便秘、肠阻塞的困扰。
【心臟血管系统】：
　　脊髓损伤的部位越高，无法正常运作的自律神经系统（控制心臟及血管的收缩与放鬆）范围越广，会造成心跳速度减慢以及血压降低。在姿势改变时血管无法有效的做反射收缩的反应，因此会出现姿势性低血压。颈髓损伤的患者在打算练习坐轮椅之前，应先摇高床头练习适应半坐卧的姿势，每天练习几次，慢慢增加床头摇高的角度以及延长坐的时间。等到床头摇高七八十度可以连续坐一二十分鐘时，就可以开始练习坐轮椅了，但要注意下列事项：
1. 不要快速将病患扶起来坐，最好是阶段式慢慢坐起，以免血压突然下降，至患者脑部缺氧而晕厥过去。
2. 颈髓损伤的患者，早期使用的轮椅最好具有高靠背，可以先以椅背稍微向后倾斜的姿势练习坐，情形改善后再坐椅背竖直的轮椅。不过高靠背的轮椅笨重，且轮椅轴心在后面，患者无法自行推轮椅，因此第六颈髓以下损伤的患者，不用浪费钱买高靠背的轮椅，可以向其他人或单位借用数週即可。
3. 姿势性低血压严重时，可以让患者先在两腿穿上弹性袜，腰部绑上束腹带，再行坐起，以减轻症状。由于血管收缩能力变差，肢体下垂一段时间以后，基于水往低处流的原理，血液会堆积在肢体的末稍，造成肢体末稍（如手背、手指、小腿、脚背等处）的水肿，此时要记得定期将肢体末稍抬高（比心臟略高），并施予温和的被动关节活动运动，水肿就会减轻或消失，病情较严重者可以在下床前先穿好两腿的弹性袜，也可以减轻水肿现象。
【泌尿系统】：

　　在急性期，膀胱呈现完全无法收缩的鬆弛状态，此时期患者常常在注射点滴，部分患者会因接受类固醇治疗或血钙过高而处于利尿状态，每天有大量的尿液排出，最安全的方式是暂时插留置导尿管(如图一)

图一、男性患者尿管应固定在小腹或腹股沟附近，左右交替，可以避免尿道廔管的发生。
但要注意尿管是否堵住、压到或扭转而造成阻塞以致膀胱过涨。正常的膀胱容量在300到500 ml之间，若膀胱反覆被涨到超过800或1000 ml以上，对将来的膀胱训练有不利的影响。放留置导尿管是不得已的措施，它有容易产生尿路感染及尿道伤害的缺点，因此要注意正确的导尿技术、使用粗细适当的导尿管及正确固定尿管的方法，使其缺点减到最少。再者，一旦患者病情稳定（例如可以坐起，没有发烧、尿路感染等併发症时），就要儘快拔掉尿管，进行间歇导尿的膀胱训练计画。部分患者在早期做了膀胱造廔，也应该在病情稳定后，定期将尿管夹住，接受自行排尿的训练，当解尿后的残尿量小于100 ml左右时，就可以拔除尿管，让造廔口自行癒合；若膀胱造廔留置半年以上，膀胱已经变硬变小而没有弹性，再要做膀胱训练就可能来不及了。

【皮肤系统】：
　　压疮（俗称褥疮）是急性期最常见的併发症之一，原因是患者受伤部位以下感觉丧失，加上肢体麻痺动弹不得，且可能正在做脊椎牵引、或者刚开完刀、或者身上有呼吸器及其他维生的管子，造成翻身不易；长期睡同样的姿势，在骨头突出部位下方的皮肤，会因为其微血管被压扁、血流不通而产生组织的缺氧、坏死、溃烂；若是长期仰卧，压疮最好发在臀部的荐骨突部位，以及脚后跟处。预防的方法包括：

1. 不论多么麻烦，一定要每两个小时左右翻身一次，即使半夜也要记得定时翻身。翻身时要注意不要擦破皮，且要顾虑到脊椎的稳定度。临床上我们有过经验，患者仅一天忘记翻身，结果数日以后就看见严重到要开刀的压疮了。
2. 可以睡气垫床以降低局部所受的压力，但是仅可以藉此减少翻身的次数，绝不可因此而不翻身。
3. 要养成每天检查受压处皮肤的习惯，若发现受压处的皮肤发红，半小时以上仍不消退，就应该考虑下次要提前翻身；若发现起水泡或者有一层薄薄的破皮，则需要数日完全不再压迫到该处，直到皮肤完全癒合为止。
【骨骼关节肌肉系统】：
　　麻痺的肢体由于不再活动自如，多数的时间摆在相同的姿势，会造成肌肉的萎缩、纤维化，关节的挛缩变形及骨质的疏鬆。
预防肌肉萎缩唯一有效的方式就是勤做肌肉运动，除了极少数高颈髓完全损伤患者以外，多数的患者总是还有些肌肉是没有麻痺的，受伤的第二天就可以开始进行维持肌力的运动了，譬如举手抬腿、拉弹性带、抬沙包等等。肌肉不使用造成的肌力衰退，将来需要花两倍以上的时间做肌力训练才能復原。何况未受损的剩餘肌肉，是将来功能训练的仅有依靠，当然是越早从事训练越能收事半功倍之效。
我们的关节若长久缺少来回弯曲伸直的活动，就像弃置不用的机器会生锈、失去润滑一样，因此会僵硬不灵活甚至变形。要维持关节柔软、活动度大，最重要的就是每日例行两次以上的关节活动运动，能够自行活动的关节，要靠自己做主动运动，无法靠自己的力量完成全关节活动的所有关节，都要每日请照顾者帮忙做被动全关节运动。何谓全关节运动，我们以肩关节为例，手臂伸直时肩部可以向前抬起抬到近180度，由侧面抬起直到上臂碰到耳朵，也是将近180度，另外还有外旋90度、内旋90度（图二）
图二、正常情况的肩关节活动度：(A).前屈180°(B).外展180°(C).内旋90°(D).外旋90°
，做运动时活动角度达到该关节所能做到的最大活动度，就是全关节运动。及早会诊復健科的好处之一，就是可以学会正确、完整的各种运动，经由实际的演练，可以避免不正确的方法造成的拉伤、扭伤等。做关节活动运动的诀窍就是不在数目多或速度快，重要的是要温和、缓慢、方向正确、角度恰当，且最后要做数秒鐘乃至数十秒鐘的停留，才是最有效的。这就像我们希望橡皮筋鬆掉，快速的来回把它拉长又放鬆，并没有效，若用力过当，还有可能拉断；缓慢的把橡皮筋拉到最长，然后固定在物品上一段时间（例如绑在盒子外），橡皮筋自然会慢慢变鬆。
至于要预防骨质疏鬆只有及早开始起来练习坐或站立，因为骨头只有在承受体重的情况下，骨质才不会不断流失，吃钙片是没有用的。脊髓损伤后，肌肉麻痺的肢体，因为没有肌肉收缩的刺激，骨质有一定程度的流失，则是目前医疗科技尚无法完全避免的。在脊髓损伤后几个月内患者有高血钙及高尿钙的情形，服用钙片对身体可能反而有害，请勿自行买成药服用。
【心理调适问题】：
　　患者面临重大创伤，会产生震惊、愤怒、沮丧、不知所措、不合作、无法面对现实等等的情绪反应，加上受伤时也可能同时伤到脑部；因此转介给復健心理师做心智功能及心理状态的评估与测验是非常必要。经由评估的结果，我们比较容易找到适当的方式给予训练与辅导。笔者从多年治疗严重伤残患者的经验中，有些心得在此与大家交流。
传统上，我们认为应该告诉患者真相，因此对于恢復机会极微的完全损伤患者，有时我们会很早就斩钉截铁的告诉患者其预后，诸如肢体终身瘫痪、一辈子要坐轮椅等等，对某些患者而言，也许他们可以面对现实，无奈的接受『残酷的宣判』，并且积极勇敢的著手对未来做规划。对部分患者而言，这样早下断语，可能显得有些残忍，如果让他觉得未来没有多少希望可以期盼，那么如何激发他的斗智与求生意志呢？因此，行医多年以后，我比较倾向告诉患者，神经復原的机率以目前的医疗科技尚无法精准的预测，但是及早开始积极的復健，绝对对身体状况及復原机会是有利的。多数有復原机会的患者会在一年以内见到復原的跡象，患者在一年左右的积极復健之后，不论是否有神经的復原，多半在心态上已经比较稳定、比较实际，也就比较能理智的面对现实了。
儘早转到復健病房或者復健医院，可以事半功倍的让患者由消极转为积极，由依赖转为独立。一方面是在復健病房见到各式各样的严重伤残者，发现原来自己并非唯一最倒楣、最可怜的，可以帮助患者儘快脱离自怨自艾的沮丧心情。再者，看到跟自己病情相同或者病情更严重的患者，经过復健训练后，不论是体力、意志力及功能独立性都比自己强的多，可以成为他设定目标的榜样，对他无形中产生一种鼓舞的力量。当然，患者自己在復健过程中实际得到的进步，是更直接有效的动力。
急性期得到完善的照顾，快者两三个星期就可以开始进行积极的復健了，没有肺炎、压疮、肌肉萎缩、关节僵硬等併发症的话，用不著多花时间和金钱治疗这些併发症，身体又处在比较良好的状态，復健起来当然是进步的比较多也比较快嘍！

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