C4以上脊椎损伤导致的高位截瘫在手术减压复位固定后,由于脊髓神经不能很快恢复,肋间肌和膈肌瘫痪、呼吸困难,往往需要气管插管、气管切开,以机械通气辅助呼吸,保持呼吸道的通畅。据报道呼吸系统的并发症,如急性期的呼吸衰竭和恢复期的肺部感染,在高位截瘫患者术后死亡原因中占据首位。因此呼吸道护理操作和程序的规范化,对降低高位截瘫术后的死亡率至关重要。2006年10月至2007年1月,我院收治10例颈椎损伤高位截瘫患者,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组10例,男8例,女2例。年龄35～62岁,平均41岁。其中高处坠落4例,车祸6例。损伤节段:C3骨折1例, C3和C4骨折4例, C5骨折3例, C5和C6骨折2例,骨折伴脱位4例。本组病例均为完全性瘫痪, 10例患者均行颈椎骨折减压复位内固定术,其中8例行前路手术, 2例行后路手术,术后均行气管切开。10例患者围手术期均在重症监护病房,术后1周左右转入骨科病房。有4例在3～5个月后出现深浅反射和浅感觉等神经功能逐渐恢复迹象, 1例因伴有其他系统并发症于术后2个月死亡,未出现1例因呼吸系统并发症而致病情加重或死亡者。
2 护理措施
2. 1 病房环境
患者术后需要呼吸机辅助呼吸,严密观察病情变化,应尽量安排在单间病房观察治疗。病房内温度保持在22℃左右,湿度保持在50%～60%。每天进行紫外线消毒2次,每次30min。病房定时开窗通风(在阳光充足时进行) ,每天2次,每次不少于1h。控制病房内人员流动,限制家属探视。
2. 2 体位
术后24h内去枕平卧位,颈部两侧放置重为1kg的米袋,定时按摩枕部皮肤,防治褥疮。术后24h后为了减轻气管导管下端对气管内壁的压迫,防止胃内容物返流引起吸入性肺炎,将床头抬高20～30,颈部两侧仍以米袋固定,必要时颈下略垫高,使颈伸展。
2. 3 机械通气
本组10例病人术后都给予机械辅助通气,均进行了气管切开术。一般采用SIMV(同步间歇指令通气)和(或)PSV(压力支持通气)模式,直至脱机。患者肺功能正常,则参数设定为:频率12～15次/min,潮气量10 mL/kg,吸∕呼时间比1∶1.5,吸入氧浓度40%～50%。患者有肺部感染,则需根据肺功能损害情况选择合适模式,如合并ARDS,应及时应用PEEP(呼气末正压通气)模式。患者有支气管痉挛,则可适当提高吸入氧浓度,减慢呼吸频率,以迅速缓解支气管痉挛、纠正缺氧。呼吸肌疲劳时可加用PSV模式,增加呼吸动作的幅度,减少呼吸肌辅助。在应用呼吸机时,必须定时进行血气分析,维持水、电解质和酸碱平衡,及时处理各种低压报警、高压报警、人机对抗等情况。当吸入氧浓度低于40%时,若患者PaO2>60mmHg, PaCO2<45mmHg,R<25次/min,自主呼吸平稳,即可以考虑撤机。撤机后要严密观察患者的神志、呼吸、心率、血压和血氧饱和度等生命体征的变化。
2. 4 气道湿化
2. 4. 1 持续气道湿化液滴入法
在用呼吸机时可以持续气道湿化液滴入,以输液的方法将0. 45%无菌盐水通过头皮针缓慢滴入气管内,滴速控制在每分钟4～6滴,每24h不少于250mL。
2. 4. 2 持续氧气雾化法
气管切开患者脱离呼吸机后可以持续氧气雾化法湿化气道,氧流量设置为5～6L/min。以氧气为动力, 通过喷射气雾器使0.45%无菌盐水形成气雾吸入气道。当氧流量为5L/min时,湿化液雾量需达10mL/h才能满足一般环境和条件下的气道湿化的生理需要。
2. 4. 3 注射器间断气管内滴入法
用5mL注射器向气管内滴入0.45%无菌盐水,一般2～5mL/h。
2. 5 吸痰
每次吸痰前后应给予高浓度吸氧2min,上呼吸机的患者可给予100%的纯氧吸入2min。根据气管套管的大小选择合适的吸痰管,吸痰管外径不超过导管内径的一半,以免吸引时负压过高,一般采用10～12号吸痰管。吸痰管要在吸气时放入,从深部左右旋转,向上提出,禁忌上下提插。吸痰时动作要轻柔、迅速,每次吸痰时间不超过15s。如一次未吸尽,隔3～5s再吸,中间给予高浓度吸氧,以不超过3次为宜,先吸气管内,再吸口鼻。严格无菌操作,吸痰管为一次性使用,负压为100～200 mmHg。如果痰液粘稠不易吸出,可在吸痰前5min叩背,吸痰时先向气管套管内滴入0.45%无菌盐水3～5滴,再用呼吸皮囊加压呼吸1～2min,使湿化液充分地进入肺部,然后再吸痰。
2. 6 气管切开伤口及局部的气道护理
每天更换气管切开处纱布。注意观察切口处有无肿胀、感染,分泌物多时应留取标本送检。必要时用抗菌素液浸泡的敷料湿敷。使用一次性套管要定时对套管气囊放气,每4～6h放气5min,放气前先进行吸痰。严密观察套管有无脱出、松动。如为金属套管,其内套管每6h更换一次,采用煮沸消毒的方法。每天口腔护理2次,防治口腔内细菌生长繁殖,口腔护理时注意清洁口咽深部分泌物。
2. 7 心理护理
高位截瘫患者由于是突然间遭受意外,往往难以接受现实,易产生悲观绝望情绪。特别是气管切开的病人,因其不能发声,更加容易产生急躁情绪。要尽量安慰患者,稳定其情绪,取得信任,加强与患者的沟通。可采用书面交谈或者动作和病人沟通,尽量满足病人的各项诉求。同时鼓励家属特别是配偶多关心爱护患者,帮助患者以积极的心态接受治疗、护理和功能锻炼,促使其康复。
3 小 结
高位截瘫患者由于肋间肌和膈肌麻痹,导致自主呼吸困难,气道堵塞,呼吸道痰液无法正常排出,有效通气量下降。这些患者往往需要进行气管插管、气管切开,以机械通气辅助呼吸,保持呼吸道的通畅。因此对呼吸道的护理必须有严格的规范和程序。通过对本组10例患者的护理,笔者认为对于高位截瘫患者的呼吸道护理,应重点掌握气道湿化、呼吸机应用、气管切口和套管的无菌护理等操作,同时要注意患者体位和病房环境,掌握患者的心理变化,以便及时疏导和对症处理。 |
