脊柱由23个椎间盘将26节脊椎连接而成，其中颈椎7个，胸椎12个，腰椎5个，骶椎和尾椎各一节，第一、二颈椎以及骶尾椎之间没有椎间盘。脊髓节段共30节，其中颈髓8节、胸髓12节、腰髓5节和骶髓5节。上颈段脊髓（1-4）约与相应椎体在同一水平，下颈段脊髓约比相应椎体高一个节段，上、中胸段脊髓较胸椎高两个节段，下胸段脊髓较胸椎高三个节段，腰髓相当于胸椎10-12，骶髓相当于胸12和腰1椎体水平。因此，脊髓与椎管不等长，××的脊髓通常止于腰1椎体的下缘，硬膜腔通常止于骶2水平。
（一）、脊髓分白质和灰质。白质为脊髓的传导束，分上行传导束和下行传导束。上行传导束主要为感觉传导束，主要包括脊髓丘脑束传导痛温觉，后束传导深感觉和触觉。下行传导束主要为运动传导束，主要为锥体束。灰质主要包括前角与后角，在胸髓、L1-3和S2-4有侧角。前角 为下运动神经元胞体；后角含感觉的第二级神经元胞体；侧角含植物神经元胞体，其轴突为植物神经的节前纤维，换元后支配并调节内脏与腺体的功能。
脊髓受椎管的保护，分颈、胸、腰和骶髓等节段，外被软、硬脊膜，在硬膜腔内除了脊髓外，还有从脊髓发出的马尾神经，从严格上说马尾是周围神经，不属于脊髓，但在脊髓损伤的康复范畴不但包括颈、胸、腰和圆锥等脊髓节段，还包括马尾损伤的处理。脊髓损伤包括完全性和不完全性损伤，完全性损伤指骶4-5水平无任何感觉和运动功能的保留；不完全性损伤指骶4-5水平有感觉或运动功能的保留。脊髓联络大脑与其支配的身体其他部分，脊髓损伤可部分或完全阻断大脑与身体其他器官的联系，而导致相应的功能障碍。必须指出的是脸部受颅神经的支配，不会受脊髓功能的影响，因此脊髓损伤不会导致脸部功能障碍。
（二）、主要功能障碍
①循环系统：由于迷走神经从脑干发出，因此在大多数的脊髓损伤患者中副交感神经不受影响，而交感神经的发出水平在T6以下，因此这一水平以上的脊髓损伤失去了对交感神经元的兴奋与抑制的控制。这一改变直接影响到心血管系统的调节机制，产生一系列可能的并发症。
心动过缓：由于交感神经功能的降低，和相对性的副交感神经的亢奋，也可产生心动过缓，一般没有主观症状，但在心率低于50次/分时，可产生头晕眼花等症状，可对症处理。
体位性低血压：正常情况下直立时，主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器会及时发现血压的变化，而兴奋交感功能引起心跳加快和血管收缩。颈髓和上段胸髓损伤患者由于交感功能降低，在体位变化时，可发生体位性低血压。常见于损伤的早期，大多数患者能逐渐适应，常发生于坐位双腿下垂或坐起或站起时表现为头晕眼花等症状。
水肿：正常肢体的活动，导致肌肉收缩，帮助血液的回流。脊髓损伤发生截瘫或四肢瘫时，肢体肌肉收缩消失或减少，导致血流减缓，滞留于组织间隙的液体增多而致水肿。
深静脉血栓形成或栓塞：可发生于腿部或肺部，常发生于脊髓损伤的早期。脊髓损伤时，肌肉泵作用的减弱或消失，下肢静脉容易发生血栓形成，栓子脱落，可导致组织器官栓塞，最常见的部位是肺。易患因素有超重、吸烟、脱水、制动、妊娠以及既往的血栓史。感觉功能的减退，患者可没有沉重感、疼痛和压痛等临床表现。
（三）、自主性反射障碍（Autonomic Dysreflexia，简称AD）：是一种急性的交感兴奋综合征，常发生于T6或以上的脊髓损伤患者。其特征为严重的高血压、搏动性头痛、眼花、视物不清、心动过缓、损伤平面以上出汗、潮红和鼻塞等症状。一般发生于受伤2个月以后。最常见的原因为膀胱和肠道的扩张、便秘、膀胱的感染、褥疮、感染、疼痛、过热过冷、衣服过紧、对睾丸或阴茎的压迫、严重的痛经或分娩、胃溃疡、某些药物、留置导尿、体外震波碎石和射精等。发生时必须急症处理，最好转交脊髓损伤的专家处理。
（四）、呼吸系统:正常的呼吸肌包括膈肌、肋间肌、颈部辅助肌和腹肌。在正常安静时膈肌是主要的呼吸肌；用力呼吸时，肋间肌起到扩张或收缩胸廓的作用，或在正常安静呼吸时起到固定胸廓的作用；颈部辅助肌在用力呼吸时起作用，在高位颈脊髓损伤的患者中极为重要，在急救人员到达现场前可以低限度地维持患者的生命；而腹肌是主要的呼气肌，在咳嗽的过程中起重要作用。T9以下平面的脊髓损伤患者，才具有正常的呼吸功能。颈髓特别是高位颈髓损伤的患者，由于肺功能和咳嗽功能的降低，容易发生肺炎或肺不张。虽然呼气是被动的动作，而吸气则需要许多肌肉协调收缩。因此，在颈或高位胸髓损伤的患者在康复训练中需注意呼吸训练。
脊髓损伤的患者易发生夜间呼吸暂停(Sleep Apnea)，指的是呼吸暂停10秒或以上，可使患者从熟睡中醒来。同室的人可观察到患者严重的打鼾谈话时入睡；疲乏；晨起时头痛、健忘、情绪改变等。采用睡眠试验（Sleep study）可确诊。
吞咽功能障碍：
脊髓损伤的早期，语言与发音功能可能受到损害，而影响交流功能。其主要原因是气管插管、气管切开、颈前路手术和使用呼吸机。可采用唇读、将问题简化为是否问题、使用书写板或图片、电子人工喉或计算机系统等方法，以提高交流功能。对呼吸机依赖的患者来说，先进国家有多种规格的可说话的插管可供采用。在四肢瘫患者的早期，吞咽障碍的发生率高达20%。其诱发因素有1.头与颈部过屈或过伸，2.合并脑外伤或颅神经损伤，3.手术并发症，如移植骨片的脱出、喉神经的损伤或术后水肿，4.呼吸机依赖的患者不能协调吞咽与呼吸循环。
（五）、神经源性膀胱：分上运动神经源性膀胱（Upper Motor Neuron Bladder）和下运动神经源性膀胱(Lower Motor Neuron Bladder)。上运动神经源性膀胱发生于颈胸腰髓的损伤患者而下运动神经源性膀胱发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。上运动神经源性膀胱的特点是膀胱的肌肉痉挛，膀胱容量缩小，因此小便次数增加而每次的小便量减少。下运动神经源性膀胱的特点是膀胱肌肉瘫痪，膀胱容量增大，当膀胱不能容纳更多的尿量时会发生溢出。膀胱B超和尿动力学检查对检测膀胱的残余尿容量以及膀胱的功能非常有用。
（六）、神经源性直肠：上运动神经源性直肠发生于颈胸腰髓的损伤患者而下运动神经源性直肠发生于骶髓和马尾神经的损伤患者。上运动神经源性直肠，由于脊髓圆锥内的低级中枢未损伤，因此可建立排便反射。完全性损伤的患者可隔天定时排便，刺激排便，可促进排便反射的建立。
（七）、神经源性皮肤：正常皮肤对人体具有保护作用、感觉功能和对体液与体温的调节作用。特别是皮肤感觉功能，可使人体及时改变体位，使皮肤所受的压力得到合理的调整，从而保证了皮肤的血液供应，避免了压创的发生。脊髓损伤或呼吸后，损伤平面以下的皮肤失去了正常的神经支配，对压力的耐受性降低，以及不能根据所受的压力情况调节姿位，一旦使某处的皮肤受压过久，皮肤的血供障碍时间过长，容易发生压疮，在康复的预期目标中必，须考虑采取何种减压措施。有时候30分钟的血供障碍即可导致压创。压创的预防非常重要，在压创的预防中必须注意剪应力和摩擦力的危害。
（八）、疼痛：在脊髓损伤的患者中非常常见，约有40%的SCI患者的疼痛可影响ADL，所有患者在生活中可经历不同程度的疼痛。疼痛的类型有1.运动系统疼痛：对骨骼、肌肉、肌腱和筋膜的外伤、牵拉或使用过度以及异位骨化和关节炎等均可导致运动系统的疼痛，常发生于肩、颈、腰和手等处，特点为活动时加重，休息可减轻。2.神经痛：对神经的牵拉、刺激或压迫。如椎间盘突出对颈背神经根以及腕管综合征压迫正中神经。3.脊髓痛:是一种中枢性疼痛，常表现为损伤水平以下的感觉过敏或烧灼感。可在伤后数天或数周发生，有时脊髓空洞可在伤后数年引起脊髓痛。此类疼痛较难完全缓解，多种治疗手段可缓解疼痛，如主动活动、牵拉、放松、皮肤的电刺激和某些药物(如一些抗抑郁药、抗惊厥药以及一些麻醉性止痛药)。4.内脏痛：胃、肠和膀胱等内脏受到牵拉可导致疼痛，如便秘或尿潴留等。内脏器官的缺血也可致疼痛，如心绞痛。在SCI的患者中有时内脏痛难以与脊髓痛相鉴别。急腹症所致的内脏痛在SCI中若被忽视，可致严重的后果。5.AD的头痛：损伤平面高于T6的完全性损伤患者可由于尿潴留而发生AD，血压升高而致头痛，这是一种急症，必须紧急处理，最好转交脊髓损伤的专家处理。
（九）、痉挛：痉挛也会导致损伤，如在轮椅上倾斜时，腓肠肌的痉挛，可导致足跟与小腿后部皮肤与腿托之间的剪应力，而损伤皮肤。
（十）、异位骨化：是脊髓损伤常见的并发症，发病率约为16-53%。多为无症状性，只有一部分可影响ADL。多发生与髋关节，严重时可影响髋关节的ROM。可予双膦酸盐类药物治疗。
（十一）、脊髓空洞：创伤后囊性脊髓病变是脊暂停。患者可有白天嗜睡，可在工作、髓损伤后严重的并发症，发病率并不高，约为0.3-3.2%，其发生与脊髓损伤的水平与严重程度无关。脊髓空洞会导致在恢复期和稳定期的病情恶化，影响康复目标的实现。通常以疼痛和麻木起病，有时可与神经根型颈椎病相混淆。肌力的下降通常与感觉减退一起发生。MRI可以发现病灶，电生理检查也有重要价值
三、康复评定
（一）、脊髓损伤平面:
脊髓损伤的神经学和功能分类国际标准（ASIA,2000）是公认和广泛应用的脊髓损伤的评估系统。检查的工具是可靠的，如对运动或感觉的测试。但检查者需要一定的培训和经验以正确使用这一工具。
首次的神经学检查作为在损伤后的早期（数小时至数天）对病人进行观察的依据。72小时至一周时能较为可靠地进行详细的神经学检查，预测神经学的恢复。
对脊髓损伤进行标准的评估和分类，有利于开展科研工作和对患者的护理。脊髓损伤平面指的是最后一个正常脊髓平面，即最后一个保留双侧正常感觉和运动功能的平面。如果C6平面的脊髓损伤患者，指C6是最后一个正常的脊髓平面。采用美国脊髓损伤协会（American Spinal Cord Injury Association, ASIA）2000版的脊髓损伤的神经学和功能分类国际标准（InternationaStandard for Neurological and Functional Classification of Spinal Cord Injury）确定脊髓损伤的平面。运动功能测定关键肌时采用徒手肌力测定，3 级或以上肌力的肌肉可认为是正常。
（二）、脊髓损伤的程度：
采用ASIA的病损分级（Neurological Impairment Scale*）进行分级。可分为A、B、C、D和E五级。ASIA A为完全性损伤（运动和感觉完全性损伤）；不完全性损伤有ASIA B、C、D，其中ASIA B为感觉不完全性损伤、运动完全性损伤，因此属不完全性损伤，ASIA C 为损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力<3级，ASIA D为损伤平面以下半数以上的关键肌的肌力>=3级；ASIA E 为基本正常。
（三）、临床综合征：
不完全性损伤的临床综合征包括中央束综合征、半切综合征、前束综合征、圆锥综合征和马尾综合征。
1.中央束综合征：最常见的临床综合征，常发生于老年患者的颈部过屈损伤。这种不全损伤的特点是上肢乏力较下肢严重。病理发现脊髓的中央发生坏死，可能由于脊髓中央的血供稀疏以及损伤发生时脊髓中央承受的应力较大。这一脊髓损伤类型的生理基础是皮质脊髓束中纤维的排列是上肢的纤维位于内侧，靠近损伤的部位。预后较为理想，行走功能恢复的可能性较大，大小便功能恢复也尚可，而上肢功能恢复的预期就不大乐观。
2.半切综合征：少见典型的半切综合征，通常与中央束综合征合并存在。表现为同侧的运动和本体觉的损害，和对侧损伤水平下一节段的痛觉损害以及对侧损伤水平下两个节段的温度觉损害。预后也较理想，大小便和ADL恢复也可。
3.前束综合征：通常由于脊髓前动脉的损伤或椎间盘、骨片等损伤脊髓的前2/3。本症往往保留损伤水平以下的本体觉、轻触觉和深压觉，而痛
觉和运动功能障碍。
4.圆锥损伤综合征：特征为大小便功能障碍、对称性的骶尾部感觉障碍，而下肢的运动障碍较轻。
5.马尾损伤综合征：马尾包括腰2至尾节共10对神经根组成。本症的损害为不对称性和反射消失。受影响的肌肉表现为萎缩和张力减低。
（四）、功能独立性：
A．功能独立性的内容：
可采用功能独立性评定量表（FIM，Functional Independence Measure）进行评定。功能独立性是躯体的功能状态与环境相互作用的结果。主要包括：1.呼吸功能、清除呼吸道分泌物的能力和大小便功能。2.床上活动、床/轮椅的转移、轮椅的驱动以及体位/减压。3.站立和行走。4.进食、梳洗、穿衣和沐浴。5.交流（键盘的使用、书写和电话应用）6.移动（驾驶、他人驾驶的汽车和公共交通）。7.家务（计划和准备食物、家务管理）8.需要的帮助。9.需要的设备等。
B．预期的功能独立性恢复：
功能独立性预期目标包括短期目标（STG, Short-Term Goal）和长期目标(Long-Term Goal)。脊髓损伤的功能独立性恢复与脊髓损伤的平面、程度、类型、年龄、合并症、器械设施、社会心理因素、认知功能状态、经济状况、文化背景和个体差异性等因素有关，当然还有很多其他的因素也能影响功能独立性的恢复。有些患者选择不做某些特定的训练、或不愿使用某些技术而不能达到预期的功能恢复。具有较强主观能动性的患者容易达到甚至超过预期的功能恢复。因此制订患者的功能恢复目标需要由脊髓损伤康复专家小组和患者共同参与，经过综合分析而制订。其中最重要的因素为损伤的脊髓平面、ASIA的分级、损伤的类型和脊髓损伤的并发症。第一年的运动恢复，在不完全损伤的病例中，有1/2至2/3的病例在受伤后2个月内恢复最快．在3-6个月后恢复速度减慢，但可以持续至2年左右。在脊髓损伤运动平面下一个平面的肌肉，如果保存一定的肌力（1或2级）比0级的肌肉恢复要好。1或2级肌力的肌肉90%可在伤后一年达到3级或以上的肌力，而0级的肌肉只有64%在伤后的两年达到3级或以上的肌力。如果以伤后一个月的检查结果作为预测的依据，则在一年内，1或2级肌力的肌肉有97%达到3级肌力或以上；而0级肌力的肌肉只有10%达到3级或以上的肌力。 ASIA A的患者：根据第一周的神经学检查，80-90%的患者将终生为完全性损伤。在转为不完全损伤的患者中只有3-6%患者的下肢功能可得到一定的恢复。 ASIA B的患者：约占新病例的10%。50%的ASIA B患者能够恢复行走功能。预后与感觉保留的类型有关。骶尾部保留针刺觉的患者预示脊丘束功能的部分保留，行走功能恢复的可能较大。而骶尾部没有针刺觉保留的患者其行走功能恢复的可能只有10-33%。运动不全损伤的患者（ASIA C，D）：首次检查为运动不全损伤的患者，大部分能够恢复行走功能。ASIA C的患者75%能够进行社区性行走。社区性行走指的是在家庭或社区，病人主要的活动方式是使用拐杖或/和支具行走。首次检查为ASIA D的患者，行走功能的恢复就相当乐观。损伤的平面、程度、类型和年龄等因素均与行走的恢复有关
完全损伤的四肢瘫，如果一个月时无屈肘功能，则伸腕恢复差；如果一个月时，伸肘1/5或2/5，则一年时伸腕将大于3/5。对完全损伤和不全损伤，六个月时，运动恢复下降或趋于于平台。不完全损伤，对所有的肌肉，如果一个月时若1/5，一年时将大于3/5。不完全性损伤的患者，运动恢复预期较完全性损伤好。对高于T9的患者，下肢恢复预期差。对不全损伤的患者，运动恢复与起初的神经学水平无关。一个月时，0/5的肌肉，少于25%在一年时达到3/5。损伤后1/5或2/5的肌肉，在一年时大都达到3/5。需要指出的是康复并不仅仅局限于运动的恢复，更为重要的是功能独立性的恢复、社会回归和生命质量的提高。尽可能最大程度地让患者回归社会，提高其生命质量是康复工作的最终目标。特别是对慢性脊髓损伤、以及高位损伤的患者，其运动恢复与功能独立性恢复的预期并不理想，FIM也对其并不敏感，尽可能地让这些患者尝试其力所能及的社会角色，对提高他们的生命质量尤其显得重要。根据美国康复医学评价数据库（Uniform Data System for Medical Rehabilitation，UDSMR）和美国脊髓损伤统计中心（The National Spinal Cord Injury Statistical Center，NSCISC）的统计结果对伤后一年的脊髓完全性损伤的患者的不同损伤水平可对其功能独立性的恢复作一定的预测。
C1-3：有功能的肌肉：胸锁乳突肌、颈椎旁肌和颈辅助肌；可能的活动：颈屈伸和旋转。瘫痪的类型：依赖呼吸机，躯干和四肢完全性瘫痪。预期的功能:依赖呼吸机,清除呼吸道分泌物的能力依赖,大小便功能、床上活动、床/轮椅的转移、站立、进食、梳洗、穿衣、沐浴、移动、家务等依赖；轮椅的驱动:手动依赖，电动独立（使用辅助设备）；体位/减压：依赖有时也可独立（使用辅助设备）；交流: 依赖=>独立，使用辅助设备；能示意所需要的帮助。
C4：有功能的肌肉：上斜方肌、膈肌、颈椎旁肌；可能的活动：颈屈伸和旋转，肩胛上提，吸气。瘫痪的类型：躯干和四肢瘫痪，不能咳嗽，由于肋间肌瘫痪而致耐力和呼吸储备降低。预期的功能：一般损伤早期需要机械辅助呼吸，其他同上
C5：有功能的肌肉：三角肌、二头肌、三头肌、肱桡肌、菱形肌、前锯肌(部分支配)；可能的活动：屈曲、内收外展肩关节，屈曲肘关节，前臂外旋，内收外展肩胛骨。瘫痪的类型：不能伸肘，前臂不能内旋，腕与手功能缺失。预期的功能：不需呼吸机，但由于肋间肌的瘫痪而使耐力降低，有时需要帮助清除呼吸道分泌物；床上活动需要一定的帮助；电动轮椅可独立，手动轮椅在室内光滑的地面可独立；体位/减压使用辅助设备可独立；进食时需要他人准备食物；梳洗：需要帮助或依赖；穿衣：上肢需要帮助，下肢依赖；交流: 依赖=>独立，使用辅助设备；移动：经过训练可独立驾驶设备先进的汽车，使用有起降装置的公共交通工具时有时需要不同程度的帮助；能示意所需要的帮助；其他功能依赖。
C6：有功能的肌肉：桡侧腕长、短伸肌，前锯肌，背阔肌；可能的活动：肩胛骨前伸,一些水平内收，前臂外旋，桡侧腕伸。瘫痪的类型：无腕屈曲、肘伸展和手部活动；躯干和下肢完全性瘫痪。预期的功能：呼吸功能的耐力降低；清除呼吸道分泌物可能需要帮助；由于增加了伸腕功能，使得许多ADL功能如进食、沐浴、梳洗、穿衣、大小便功能、床上活动、床/轮椅的转移和移动功能等得到一定的提高。
C7-8：有功能的肌肉：背阔肌、胸大肌胸骨部、三角肌、旋前方肌、尺侧腕伸肌、桡侧腕屈肌、指深浅屈肌、指总伸肌、拇旋前/屈曲/伸展/外展、蚓状肌（部分支配）；可能的活动：伸肘、尺侧伸腕。瘫痪的类型：躯干与下肢瘫痪，手的抓握和灵活性稍差。预期的功能：由于增加了伸肘功能，使得ADL功能得到很大的提高，特别是可在日常生活中使用手动轮椅，在水平的室内外独立，但在不平的地面可能需要帮助。
T1-9：有功能的肌肉：手内肌，随着节段的下移，肋间肌、骶脊肌受支配的节段增加；可能的活动：上肢功能完全正常，躯干上部的稳定性稍差，由于肋间肌得到一定的支配而耐力增加。瘫痪的类型：躯干下部与下肢瘫痪。预期的功能：随着损伤水平的下移，更多的肋间肌得到支配而使呼吸耐力增强；由于手功能正常可独立完成许多作业。
T10-L1：有功能的肌肉：肋间肌、腹外斜肌、腹直肌；可能的活动：躯干稳定性好。瘫痪的类型：下肢瘫痪。预期的功能的特点为呼吸功能正常。
L2-S5：有功能的肌肉：腹部与躯干其他肌肉，随着节段的下移，髋的屈伸内收外展，膝的屈伸，踝的背伸遮屈；可能的活动：躯干稳定性好。瘫痪的类型：下肢的髋、膝、踝与足的部分瘫痪（与节段有关）。预期的功能可有功能性的行走。 |
