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脊椎损伤简介及防治（脊髓损伤治疗以及并发症预防和康复训练知识）

脊椎损伤简介及防治（脊髓损伤治疗以及并发症预防和康复训练知识）

作者：脊髓损伤… 文章来源：脊髓损伤康复网点击数：更新时间：2011-10-13【字体：小大】

  脊髓损伤(spinal cord injury)是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。
    脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出
血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。
    脊髓损伤是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突出于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程
度的损伤。胸腰段损伤使下肢的感觉与运动产生障碍，称为截瘫，而颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障
碍，为四肢瘫痪，简称“四肢瘫”。

    临床表现
    1、脊髓损伤
    在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，运动、反射及括约肌功能丧失，有感觉丧失平面及大
小便不能控制，2-4周后逐渐演变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸
端脊髓损伤表现为截瘫，颈段脊髓损伤则表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎损伤的四
肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛性瘫痪。脊髓半切征：又名
Brown-Sequard征。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓前综合症：颈
脊髓前方受压严重，有时可引起脊髓前中央动脉闭塞，出现四肢瘫痪，下肢瘫痪重于上肢瘫痪，但下肢和会阴部
仍保持位置觉和深感觉，有时甚至还保留有浅感觉。脊髓中央管周围综合症多数发生于颈椎过伸性损伤。颈椎
管因颈椎过伸而发生急剧溶剂变化，脊髓受皱褶黄韧带、椎间盘或骨刺的前后挤压，使脊髓中央管周围的传导束
受到损伤，表现为损伤平面以下的四肢瘫，上肢于下肢，没有感觉分离，预后差。

    2、脊髓圆锥损伤
    正常人脊髓终止于第1腰椎体的下缘，因此第1腰椎骨折可发生脊髓圆锥损伤，表现为会阴部皮肤鞍状感觉缺
失，括约肌功能丧失致大小便不能控制和性功能障碍，两下肢的感觉和运动仍保留正常。

    3、马尾神经损伤
    马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓，一般终止于第1骶椎下缘，马尾神经损伤很少为完全性的。表现为损伤平面
以下驰缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失，没有病理性椎体束
征。
    4、脊髓损伤后各种功能丧失的程度可以用截瘫指数来表现。
    “0”代表功能完全正常或接近正常。“1”代表功能部分丧失。“2”代表功能完全丧失或接近完全丧失。
一般记录肢体自主运动、感觉及两便的功能情况。相加后即为该病人的截瘫指数，如某病人自主运动完全丧失，
而其他两项为部分丧失，则该病人的截瘫指数为2＋1＋1＝4，三种功能完全正常的截瘫指数为0，三种功能完全
丧失则截瘫指数为6。从截瘫指数可以大致反映脊髓损伤的程度，发展情况，便于记录，还可比较治疗效果
并发症
    1、呼吸衰竭与呼吸道感染这是颈脊髓损伤的严重并发症。人体有胸式呼吸与腹式呼吸两组肌肉，胸式呼吸
由肋间神经支配的肋间肌管理，而腹式呼吸则来自膈肌的收缩。由于呼吸肌力量不足。呼吸非常费力，使呼吸道
的阻力相应增加，呼吸道的分泌物不易排出，久卧者容易产生坠积性肺炎，一般在一周内便可发生呼吸道感染，
吸烟者更是提前发生，其结果是伤者因呼吸道感染难以控制或痰液堵塞气管因窒息而死亡。一般认为下列病员应
作气管切开
      （1）上颈椎损伤：
      （2）出现呼吸衰竭者：
      （3）呼吸道感染痰液不易咳出者：
      （4）已有窒息者。选用合适的抗生素与定期翻身拍背有助于控制肺部感染。
    2、泌尿生殖道的感染和结石由于括约肌功能的丧失，伤员因尿潴留而需长期留置导尿管，容易发生泌尿道
的感染与结石，男性病员还会发生副睾丸炎。
    防止方法：
    （1）伤后2—3周开始导尿管定期开放，其余时候夹闭，使膀胱充盈，避免膀胱肌萎缩，并教会伤员在膀胱
区按摩加压，排空尿液，训练成自主膀胱，争取早日拔去导尿管，这种方法对马尾神经损伤者特点有效。
    （2）教会病人遵循严格无菌操作法，自行定时插导尿管排尿。
    （3）需长期留置导尿管而又无法控制米鸟生殖道感染者，可作永久性趾骨上膀胱造瘘术。
    （4）同济医院大学肖传国经过长年深入的动物实验，在脊髓损伤4-6个月，截五瘫平面稳定后，利用损伤平
面以下的废用神经创建了一个人工体神经内脏神经反射弧（肖式手术、肖氏神经反射弧），用以控制排尿。根据
所用神经节段的不同大部分患者可于1年左右显著地恢复膀胱功能，并能控制大便，部分患者商可不同程度地恢
复性功能。多饮水可以防止米尿道结石，每日饮水两最好达3000ml以上。用感染者加用抗生素。
    3、褥疮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突步部位的皮肤长时间受压于闯闯床褥与骨隆突之间而发
生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为褥疮。褥疮最常发生的部位为骶支部、股骨大粗隆、骼嵴和足跟等处。
    防止方法是：
      （1）床褥平整柔软，可用气垫床：保持皮肤清洁干燥：
      （2）每2-3小时翻身一次，日夜坚持：
      （3）对骨隆突部分每日用50％酒精擦洗，滑石粉按摩：
      （4）浅表褥疮可以用红外线灯烘烤，但需注意发生积继发性灼伤：
      （5）深度褥疮应剪除坏死组织，侵勤敷料：
     （6）炎症控制，肉芽新鲜时，作传转移皮瓣缝合
4、体温失调颈椎髓损伤后，自主神经系统功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调
节和适应能力，常易发生高热，可达40度以上。
    处理方法是：
     （1）将病人安置在设有空调的室内：
      （2）物理降温，如冰敷、冰水灌肠，酒精擦浴：
      （3）药物疗法，输液和冬眠药物。
      病因病理
     1．开放性损伤多见于战争时期，多伴有脊椎的损伤，主要见于枪弹、刀刺、爆炸性损伤使刀刃、砸伤、
撞伤等直接作用于脊椎，使其发生骨折或脱位，进而使脊髓受到损害，损伤与外力作用的部位一致，损伤程度与
外力的大小成正比。可发生于任何脊髓部位，以胸髓最为多见。
     2．闭合性损伤多见于和平时期，主要见于车祸伤、坠落伤、运动性扭伤、脊柱扭伤、过重负荷等，使脊
柱发生过度伸展、屈曲、扭转，造成脊柱骨折、脱位，脊椎附件的损伤或韧带及脊髓供血血管的损伤，进而造成
闭合性损伤。
病理上按损伤的轻重可分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫或横断、椎管内血肿。
    治疗方案
      治疗原则
       1、合适的固定，防止因损伤部位的移位而产生脊髓的再损伤。一般先用颌枕带亲牵引或持续的颅骨牵
引。
       2、减轻脊髓水肿和继法性损害的方法。
      （1）地塞米米松，10-20mg静脉滴注，连续应用5-7天后，改为口服，每时3次，每次0.75mg，维持2周左
右。
      （2）甘露醇，20％甘露醇250ml静脉滴注每日2次，连续5-7次。
      （3）甲泼尼龙冲击疗法每公斤体重30mg剂量一次给药，15分钟静脉注射完毕，休息45分钟，在以后23小
时内以5.4mg（kg h）剂量持续静脉滴注，本法只使用于受伤后8小时内者。
     （4）高压氧治疗。据动物实验，伤后2小时进行高压氧治疗效果最好，这显然不适合于临床病例根据实验
经验，一般伤后4—6小时内应用也可收到良好的效果。
      3、手术治疗手术只能解除对脊髓的压迫和恢复脊椎的稳定性，目前无法使损伤的脊髓恢复功能。手术的
途径和方式视骨折的类型和致压物的部位而定。

     手术的指征是：
      （1）脊椎骨折，脱位有关节突交锁者：
      （2）脊柱骨折复位不满意，或仍有脊柱不稳定因素存在者：
      （3）影像性显示有碎骨片凸出至椎管内压迫脊髓者：
      （4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。 MRI显示脊髓内有出血者可在脊髓背测正中切开
脊髓至中央沟，清除血块与积液，有利于水肿的消退。手术后的效果术前年年难以预料，一般而言，手术后截
瘫指数可望至少提高一级，对于完成性截瘫而言，提高一级并不能解决多少问题，对于不完全性截瘫而言，提高
一级移意味着可能改善生活质量。为此，对于不完全性截瘫者更应持积极态度。这一原则更使用于陈旧性骨折。
    治疗方法
    1 物理治疗：
    主要是改善全身各个关节活动度和残存肌力增强训练，以及平衡协调动作和体位交换及转移动作（例如：卧
位到坐位、翻身、从床到轮椅、从轮椅到厕所马桶等移动动作）。
    2 作业治疗；
    主要是日常生活动作（如衣、食、住、行的基本技巧），职业性劳动动作，工艺劳动动作（如编织等），使
患者出院后能适应个人生活、家庭生活、社会生活和劳动的需要。另外，作业部门还给患者提供简单的辅助工
具，以利家庭生活动作的顺利完成。
    3 心理治疗：
    针对心理不同阶段（如否认、愤怒、抑郁、反对独立求适应等各个阶段）的改变制定出心理治疗的计划，可
以进行个别和集体、家庭、行为等多种方法。
    4 康复工程：
    可以定做一些必要的支具来练着站立和步行，另外也可配备一些助行器等特殊工具，靠这些工具来补偿功能
的不足。
    5 临床康复：
    用护理和药物等手段，预防各种合并症发生，亦可进行一些治疗性临床处理，减轻症状，促进功能恢复。
    6 文体康复：
    利用文娱、体育手段使患者进行全身综合训练及轮椅的使用训练（如耐力和技巧训练），并且为进行社会活
动做出适应训练。
    7 理疗：
    利用水疗、光疗、生物反馈等有针对性促进康复。
    8 中医康复：
    利用祖国传统医学，进行针灸。按摩、电针、中药离子导人等手段，促进康复，另外针对合并症治疗，亦可
广泛使用中药内服、外用。
    9 营养治疗：制定合理食谱，加强营养发适应康复训练的需要。
   健康提示
       1、日常生活饮食原则为：以高纤维、低脂肪、低油、低胆固醇饮食为主。
       2、饮食摄取上应避免高热量食物如：油炸、肥肉、甜点、蛋糕、冰淇淋或汽水、红茶饮料等。
       3、煮食烹调时应避免使用猪油，另外应减少蛋黄、内脏类、过量的海鲜等高胆固醇之食物，而应增加的
是高纤维类食物如：蔬菜、谷类、水果与足够水分。
       4、摄取足量蛋白质，并可多摄取一些强化身体细胞抵抗自由基，如维他命A、C、E、矿物质硒等，以达
到能同时控制体重及维持长期复健治疗所需之能量消耗。
       5、褥疮是急性期最常见的并发症之一，每两小时翻身一次，即使半夜也要记得定时翻身。翻身时要注意
不要擦破皮，且要顾虑到脊椎的稳定度。
    脊髓损伤（SCI）常由脊柱骨折、脱位，或火器伤引起，多见于车祸，跌倒和坠下，运动创伤、挤压伤和枪
伤。脊髓损伤是重要的致残因素，常遗留严重的残疾，包括运动功能丧失（瘫痪），感觉障碍、膀胱排尿功能紊
乱，肌痉挛，关节挛缩、疼痛、褥疮、心理障碍、性功能不全，甚至呼吸障碍。脊髓损伤康复的主要目的是充分
发挥残余功能，以代偿已丧失的部分功能，如下肢截竣，丧失移动身体及走步功能，充分发挥上肢肌力及躯干肌
力以移动身体及用拐走步，就部分地代偿了下肢功能
    如何治疗：
   SCI中、后期的训练
    经初期训练、在轮椅上已基本能独立，并已学会一些生活自理方法之后，除巩固和加强这些训练之外，对有
可能恢复步行的患者可开始进行以站立和步行为特点的训练，对于不能步行的患者，则训练其熟练地在轮椅上生
活的多种技巧，加强其残存肌的肌力和全身的耐力的训练。

    （一）转移及轮椅的进一步训练
    根据脊髓损伤的不同水平（C5-T1以下水平）可训练利用滑板进行床→←轮椅的转移，轮椅→←浴盆，轮椅
→←厕所的训练，训练上、下马路镶边石，训练在后轮上的平衡。
    （二）站立及步行的训练
    根据SCI损伤水平不同（T2以下水平）可训练患者配带腰骶矫形器及KAFO在扶持下做治疗性站立。在平行杆
内步行训练，损伤水平在T6水平以下可配带KAFO在平坦的地面上训练步行。
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    三、主要并发症的康复
    （一）褥疮
    1．预防措施：
      （1）减轻压力的方法：轮椅上双手支撑抬臀式左右臀交替抬起。
      （2）避免衣服有皱折。
     （3）良好的睡姿：要用许多枕头及沙袋使患者在睡眠时保持正确姿势，预防腰曲挛缩畸形。这理变换身
体位置，防止一处长期受压。
    2．皮肤护理：
      （1）定期在温水用肥皂清洁皮肤。
      （2）保持皮肤干燥，并用皮肤滑肤液，受压区定期按摩。
      （3）经常检查皮肤，避免皮肤损伤。
    （4）紫外线中弱红斑量照射受压皮肤，隔1-2日一次，12～15次疗程，定期重复照射。
    （二）尿路感染
   1．预防措施：注意卫生、喝足水量、尿袋位置要放低。
    2．康复训练：训练膀胱功能——定时饮水，定时开放导管，使膀胱有充盈、有空虚，有利于膀胱自主功能
的恢复，一般24小时进水量限制在2000ml，每小时开放导管1次，如果病人尿量＜400ml则每6小时开放一次尿
管，应注意无菌，一旦发生尿路感染，应及时应用抗生素及超短波等疗法。
    （三）呼吸系统
    C4以上损伤可累及膈神经，使膈肌麻痹导致窒息，C5损伤并发四肢瘫，肺活量只有正常1/2；T10以上损伤，
腹肌、肋间肌力量下降，导致吸氧下降呼吸困难，因此保持有效呼吸对预防呼吸系统感染是极为重要的。
    1．预防措施：（1）背部叩击法帮助咳嗽，排痰。
   （2）经常轮换姿势。
   （3）鼓励病人做深呼吸（腹式呼吸增强呼吸肌力量）
    2．康复措施：（1）呼吸及咳嗽训练。
    （2）鼓励病人做深呼吸（腹式呼吸）增强呼吸肌力量。
    一旦出现肺部感染，要及时应用抗生素，体位及气管引流，局部超短波疗法，超声抗生素雾化吸入等治
疗。
  （四）关节挛缩
    早期对踝、膝、髋等大关节施行充分的被动活动及肌肉的按摩，每天数次，以便保持关节活动度范围。同时
对膝及髋关节牵拉及延长牵拉，如髋关节后持续5分钟或俯卧位在大腿前加一喧高度沙袋使髋关节处于后伸状态
持续牵引。
   （五）痉挛
    SCI患者都有程度不等痉挛，如痉挛程度严重以致不能坐上轮椅，移动身体，完成日常动作，甚至造成挛畸
形，可依次应用下述方法。
    1．药物：氯笨氨丁酸（bactafen）是一种肌肉松弛剂，对脊髓损伤引起的屈肌痉挛显效，副作用少；硝草
肤海因（dantralene；安定等。
    2．负重：依靠膝支具，如膝一踝（KAO）及膝—踝—足支具（KAFO）练习负重。
    3．延长性牵拉：关节过度伸展进行持续牵引。
    4．功能性刺激：对于截瘫患者，功能性电刺激不仅可以重新组织肢体运动，加速运动随意控制的自发恢
复，促进脊髓水平段基本运动机制的再建，还可以缓解痉挛，增加肌肉体积积，增强肌力，改善血循环，促进机
体的代谢作用，逐渐而缓慢地提高机体功能。
    5．水疗—做水中的主动及被动运动。
   （六）异位骨化
   脊髓损伤有16-35%出现异位骨化，部位在损伤平面的以下关节周围，局部有红、肿、热、硬结，多在伤后一
个月出现，有人认为是有猛烈运动损伤血肿造成，一旦出现可停止活动，一周后逐渐做较轻的活动。
    目前预防异位骨化有效的药物为didronel (etidronate disodinin),此药具有能调节骨化生物学作用的自然
磷酸盐的性质，与羟磷灰石（hydroxyapatite）的钙离子有高的亲和力，主要集中在代谢活跃的骨骼处，在活体
中可防止软组织钙化。
    （七）SCI的心理问题及治疗
    由于SCI的病人在身体上及社会上已蒙受巨大伤害，而且这类病人在生活上无论是洗澡，穿衣、进食、大、
小便以及变动位置等方面都需要有人照料，亦即从身体上可说已回复到孩提时代，因此患者的心理反应，从受伤
起经历休克期，否认期，愤怒期，悲痛期和承受期等各个阶段，康复工作者应了解各期特点，采取不同的措施，
在愤怒期时多予以谅解，悲痛期耐心规劝并防止自杀，承受期积极协助患者安排新生活，多给予鼓励，多介绍有
成就的残疾人事迹帮助他们重新开始。
五、SCI职业康复
    SCI经过职业技术和心理态度上的训练后，部分患者能参加些力所能及的工作，诸如修理钟表，修理家用电
器、修鞋等利用上肢操作的工作。
   在康复医疗机构主要为SCI患者进行职业咨询及就业训练，台了解患者的职业兴趣，文化程度，曾受过职业
训练、专长、工作经历，对未来职业工作的愿望，然后为患者做就业前的职业工作能力检查，以及对工作性质的
分析，以了解其就业潜力和可能性，经评价后，如有就业可能建议患者进行有关的职业技能训练。

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