颈椎骨折脱位伴颈髓损伤，不仅造成病人的下肢瘫痪，也使上肢功能遭到不同程度的损害。虽经脊柱外科早期处理，但大多数病人仍将残留上肢尤其手部的功能障碍。手的运动功能复杂，包括抓握、夹捏、钩拉和对掌等，其中拇指约占全手功能的60％。作用于拇指的肌肉，有4块外在肌和4块内在肌，接受桡神经、尺神经和正中神经等上肢3大神经的支配。正常拇指功能的发挥，需要前臂（19块）和手部（19块）肌肉的协调和关节稳定性的配合。这在颈髓损伤四肢瘫痪（tetraplegia，quadriplegia）仅残留或恢复1～3块前臂功能肌肉的病例，很难达到。在中枢神经再生修复尚不令人满意的情况下，如何利用残留的功能肌肉重建最有用的手部功能，恢复患者的生活自理能力甚或工作自立能力，是极有现实意义的课题。
1963年Nickel等介绍了一种“腕关节驱动的屈肌绞链手（wrist-driven flexor hinge hand）”的三指对捏重建方法，包括：①拇掌指关节和指间关节的融合，②第一、二掌骨间植骨融合，将拇指固定在与示、中指的对掌位，③示、中指的4个指间关节融合，④示、中指的屈指深肌腱在桡骨远端作固定。如此当腕关节主动背伸时，牵拉示中指的掌指关节被动屈曲而与拇指完成对捏动作。这一手术的缺点是需要精确的关节融合角度和手指位置，难度大，术后对捏功能令患者满意者不多；另外，融合的手指关节在日常生活中常造成不便。
1 拇指侧捏的动作特点
正常手在休息位时，拇指指腹自然与示指中节的桡侧面或远侧指间关节的桡侧面相接触，称为拇指休息位。正常人在拿钥匙时也是这一姿势，又称拇指钥匙捏（key pinch）或拇指侧捏（lateral pinch）。1975年瑞典Moberg[1]经大量临床观察发现，颈髓损伤患者约70％可保留C6脊髓平面功能，即残有主动伸腕功能而手部无任何功能，这些患者的伸腕动作与拇指侧捏动作具有良好的协同关系：当腕关节背伸时，拇指与示指中节的桡侧面形成侧捏的姿势；而当腕关节在重力的作用下屈曲时，拇、示指即自然分开。由此，Moberg介绍了在前臂仅残留一块功能肌肉（肱桡肌）的病人，利用肌腱转位重建拇指的被动侧捏功能（passive lateral pinch），恢复了手的部分精细动作，效果良好。1985年Waters[2]介绍了在前臂残有多块功能肌肉的病人，重建拇指的主动侧捏功能（active lateral pinch），效果更好。
2 拇指侧捏的优点
拇指侧捏对颈髓损伤四肢瘫痪而上肢肌力严重不足的患者，是最简单而十分有效的手功能重建方法，有如下优点[3—6]：①被动侧捏功能重建仅需一块伸腕动力肌肉，在临床容易得到，②拇指侧捏力量强，正常人拇指侧捏力是指尖对捏力的2倍，且可获得伸肘、伸腕和旋前力量的协同加强，③侧捏是拇指指腹（宽）与示指桡侧面（长）的接触，不需精确的位点，不需精确的控制手指关节，④侧捏的接触面积大，持物稳固，⑤不作关节融合术，仅作肌腱的固定术，不仅术后护理简单，且不妨碍其以后推动轮椅和撑起身体进行转移，⑥术后手指位置符合生理（不僵硬）和美学（休息位）要求，病人乐于接受，⑦手术操作远较指端对捏简单，临床容易达到，⑧拇指侧捏属手的精细运动，能拿住细小的物体，显著提高患者的日常生活自理能力和工作能力。
3 病例选择
拇指侧捏功能重建最常施行在颈髓损伤四肢瘫痪且手部无任何功能的患者。国际脊髓学会（International Spinal Cord Society, ISCoS）1984年制订的四肢瘫痪手功能评级标准（表1），对选择病例很有帮助[4]。其中的“功能肌肉”为手法检查肌力在4级和4级以上。感觉仅进行拇指指腹的静态两点辨别觉（2－PD，Weber法）检查。O（ocular）代表仅有视觉功能，病人仅能依靠视力控制手的活动；Ocu（ocular and cutaneous）代表兼有视觉与拇指指腹皮肤感觉，关节本体位置觉良好，可帮助控制手的活动。
附表 颈髓损伤四肢瘫痪手功能的国际分类法
功能分级残存的功能肌肉
运动0前臂肌力无4级以上者
1BR（肱桡肌）
2BR＋ERCL（桡侧腕长伸肌）
3BR＋ERCL＋ERCB（桡侧腕短伸肌）
4BR＋ERCL＋ERCB＋PT（旋前圆肌）
5BR＋ERCL＋ERCB＋PT＋FCR（桡侧腕屈肌）
6BR＋ERCL＋ERCB＋PT＋FCR＋指伸肌
7BR＋ERCL＋ERCB＋PT＋FCR＋指伸肌＋拇伸肌
8BR＋ERCL＋ERCB＋PT＋FCR＋指伸肌＋拇伸肌＋部分指屈肌
9仅缺内在肌功能
X无缺失
感觉O拇指2－PD ≥10 mm
Ocu拇指2－PD <10 mm
手术一般在颈髓损伤1年以后神经功能不再恢复的情况下进行。病人必须满足以下条件[7, 8]：①前臂至少存在1块功能肌肉（指肌力≥4级），在颈髓损伤患者，最常残留肱桡肌，②手指关节不僵硬，尤其腕关节和掌指关节，应有足够的被动活动幅度，③手部无疼痛和营养性改变，④皮肤良好，⑤手基本上为软瘫，至少不存在明显的肌肉痉挛，⑥病人情绪稳定，心理健康，承诺术后主动配合进行康复训练，⑦拇指指腹静态两点辨别觉（2－PD）最好＜10mm，此时病人可有良好的关节位置觉，在黑暗的环境下亦能控制拇指的精确运动；如2－PD≥10mm，则关节位置觉多亦丧失，仅能靠视觉帮助控制拇指运动。
4 被动侧捏功能重建
如果患者术前不存在主动伸腕功能或伸腕肌力小于4级，则必须先重建主动伸腕功能（见后），然后再按Moberg法进行拇指被动侧捏功能重建，包括以下4个基本手术[1]：①拇指环状韧带切开：在拇掌指关节处作斜切口，切开A1滑车，使拇长屈肌腱呈弓弦状，可增加侧捏拉力杠杆作用。②桡骨掌侧拇长屈肌腱固定：将主动的腕背伸力量转化为拇指的屈曲力量，是侧捏动作的力量转换枢纽。自桡侧腕横纹向上作6～7cm长弧形切口，注意保护正中神经掌皮支。拉开正中神经和屈指肌腱，找到拇长屈肌腱，将腱腹结合处略向上分离，于腕横纹上6～7cm处切断，保留肌腱远侧从腕管中经过。将旋前方肌的桡骨附着处剥开，拉向尺侧。在桡骨掌面横向并排钻两个8×5mm骨洞，中间留1cm长骨桥，桥下两洞相通。将拇长屈肌腱自尺侧骨洞穿入，从桡侧骨洞穿出。待其它手术均完成后，于手休息位调整肌腱张力与自身缝合固定，使拇指指腹刚好与示指中节桡侧面相接触。③拇掌指关节背侧伸肌腱固定：主要是为了防止掌指关节在拇长屈肌腱的牵拉下屈曲。作第一掌骨背侧中间切口，拉开拇长、短伸肌腱，切开骨膜，在掌指关节近侧刮出长约3cm的粗糙骨面，并在两侧钻3～4对骨孔。与骨面对应的拇长、短伸肌腱深面亦造成粗糙。将拇掌指关节和指间关节伸直，用丝线穿过骨孔将肌腱结扎固定于第一掌骨背面。④拇指间关节固定：Moberg早期采用克氏针固定指间关节于0°位或10～20°屈曲位。目前多采用Mohammed腱固定法[9]：在切开拇指A1滑车时，从止点劈拇长屈肌腱桡侧一半，长3～4cm，将其引向背侧，在拇指间关节伸直位与拇长伸肌腱编织缝合。
Brand（1985）对上述Moberg法进行了改良，有3方面[10]：①在拇长屈肌腱腹交界处切断之后，将肌腱从手掌部抽出，从指屈肌腱深面穿向尺侧，经Guyon管再引向桡骨掌面的骨洞作固定，②不作A1滑车切开松解，③将拇长伸肌腱在腕背Lister结节的桡侧作固定，如此在腕关节屈曲时，该肌腱的作用类似于拇长展肌，可开大虎口。Brand法能增加拇指的内收作用，使持物更稳，近来在被动侧捏重建中应用较多[11]。
5 主动侧捏功能重建
如果前臂残存的功能肌肉较多，在颈髓损伤病人，常为在肱桡肌的基础上增加桡侧伸腕长、短肌，患者有主动的伸腕功能，则应重建主动的拇指侧捏功能，恢复其自由及精确的运动。Waters等[2]和Freehafer等[12]指出，肱桡肌接收C5－C8脊髓节段的支配。是颈髓损伤患者在前臂最容易残留的功能肌肉，且肌力较强，与拇指侧捏的收缩具有良好的肌电协同性。肱桡肌腱转移至拇长屈肌腱符合生物力学要求，是重建主动侧捏的首选方法，已被广泛采用。方法：在前臂中段桡侧作10cm长弧形切口，暴露肱桡肌腱，去除腱旁膜，将肱桡肌腱自桡骨茎突背侧最远处切断，注意保护好桡神经浅支。将肱桡肌向近侧提起，从周围的筋膜束缚中松解游离，直至桡神经发至该肌的最下肌支处，慎勿损伤，一般可获得至少3cm的滑动距离。另在前臂掌侧作切口，将肱桡肌腱引入，调节张力后在拇指休息位与拇长屈肌腱编织缝合。其它操作同Moberg被动侧捏重建。
6 辅助手术
拇指侧捏功能的充分发挥，需要整个上肢关节的稳定与协同，主要是伸肘、伸腕和旋前的配合[10]。
（1）伸腕功能重建：伸腕是拇指被动侧捏的动力基础，伸腕力矩的强弱直接影响侧捏力的大小。因此进行被动侧捏重建必须首先重建良好的伸腕力量。如转移肱桡肌腱，要求其肌力≥4级；如肱桡肌力为3级而原伸腕肌力也有3级，手术亦可进行。肱桡肌腱的游离如前，在屈肘90°伸腕0°位将其贯穿桡侧伸腕长、短肌腱，并折回与自身编织缝合。屈肘90°伸腕45°位石膏固定4周后，练习伸腕功能，或继续佩戴可取下的腕部支架3周。3月后可行拇指侧捏功能重建。
（2）伸肘功能重建：肱桡肌原为单关节肌（桡侧屈肘），将其转为双关节肌（屈肘伸腕）将丧失部分肌力，因此其伸肘拮抗肌的存在十分重要。Brys[13]在进行主动侧捏的15例患者发现，不固定肘关节，拇指侧捏力平均为1.2kg，用支具将肘关节固定在90°，拇指侧捏力增加了153％。另一方面，如病人不能将肘关节伸直，手不能离开身体伸出取物，将严重影响手的使用效率。在颈髓损伤患者常采用Moberg法，转移三角肌后部至肱三头肌重建伸肘功能。沿三角肌后缘向下作10cm长切口，显露三角肌的腱性止点，从骨膜下将其后侧1/2锐性掀起。向近侧提起，沿肌纤维方向从中间将三角肌后部分离，直至见到进入其中的血管神经束。另取下肢肌腱或阔筋膜条，将三角肌后部在屈肘90°位编织固定于肱三头肌腱上。术后石膏固定4周，练习伸肘功能。3月后可进行伸腕功能重建。
（3）纠正旋后畸形：前臂旋前位是手拿住物品的功能位，旋后畸形将影响手功能的发挥。对颈髓损伤由肱二头肌收缩引起的动力性旋后畸形，Gellman[14]采用Zancolli法，劈肱二头肌腱的一半，自内向外从桡骨颈后方绕过，与另一半缝合，使肱二头肌变成一旋前肌。对固定性旋后畸形，需作骨间膜松解术。
（4）纠正示指位置：适当示指的屈曲角度能为拇指提供良好的侧捏对应面。腕背伸时如示指掌指关节屈曲角度＞60°，则拇指会显得“太长”，此时如示指的指间关节能代偿性伸直，拇指侧捏仍可完成。如示指指间关节僵硬，则需在腕部对示指屈肌腱适当延长，减少掌指关节的屈曲角度。反之，如腕背伸时示指“太直”而屈曲不够，则拇指会显得“太短”，可在腕部缩短示指屈指浅肌腱，或将示指固有伸肌腱自止点切下后引向掌侧，固定于示指A2滑车上。
7 治疗效果
Moberg[1]（1975）报告55例68手的拇指被动侧捏重建结果，平均侧捏力为0.7kg（0～3.5kg），绝大多数认为手术改善了手功能，对手术效果满意。Colyer等（1981）报告8例拇指被动侧捏重建的病例，平均侧捏力为0.9kg，6例对手术效果满意，其中3例能完成自行插管间歇导尿，1例能处理纸张而获得工作。Reiser等[15]（1986）报告9例病人术后平均7.4年的长期随访效果，拇指侧捏力平均为0.9kg，7例认为手术显著地增加了手功能，可以完成个人卫生（如修面、刷牙）、拿调羹吃饭、持笔写字和其它简单的文案工作。Waters[10]认为对双手被动侧捏功能重建的病人，通过对拇长屈肌腱在不同张力下的固定，可使双手适合捏起不同大小的物体。
Waters等[2]（1985）报告15例运用肱桡肌腱转移重建拇指主动侧捏功能，术后全部病人的手功能均获改善，平均侧捏力为0.85kg，其中12例日常生活自理能力显著提高，9例能拿笔写字，5例可去除术前的腕掌支架而直接拿住物品。House等[16]（1992）报告18例，术后经平均42月随访，平均侧捏力为3.3 Kg，所有病人均有显著的手功能改善。Gansel等（1990）报告11例，平均侧捏力为2.2kg。Mohammed等[9]（1992）对52例主动侧捏患者平均37月随访，平均侧捏力2.1kg，日常生活能力评分获得显著提高。Paul等[17]（1994）对9例患者一期进行伸肘和拇指主动侧捏功能重建，经31月随访，平均侧捏力为0.9kg，认为一期联合手术较分期多次手术效果好，治疗时间短，病人痛苦少，节省费用。国内张世民等[18]（2000）报告5例平均1.5年随访，拇指侧捏力平均为1.2kg，生活自理和工作自立能力获得提高，患者均较满意。
拇指主动侧捏功能重建仅能在已存有伸腕功能的患者施行，Lo等[19]（1998）总结其优点：À拇指运动不依赖于腕关节，更加自由灵活；Á可获得伸腕动作的协同加强，力量更强；Â动作更加精确，手的使用率更高；Ã不会出现腱固定术随时间延长而松弛拉长的缺点。
8 临床意义
颈髓损伤常发生于年轻、健康、参加劳动和爱好体育活动的人。随着医学的进步，颈髓损伤患者经早期救治而长期存活者越来越多，对这类病人而言，改善生活质量的最大希望，只能通过最大程度的恢复上肢功能尤其手功能来实现。Moberg[4]估计约有60％的颈髓损伤病人可以通过后期的上肢功能重建手术而得到改善。Freehafer[20]总结30余年的经验，表明颈髓损伤的手功能重建手术，方法简单实用，效果持久可靠。对脊髓功能恢复无望的患者，采取积极的功能重建手术，改善手功能，提高病人的生活自理和自立能力，具有很大的实际意义。
参考文献：
[1] Moberg E. Surgical treatment for absent single-hand grip and elbow extension in quadriplegia. J Bone Joint Surg, 1975, 57A: 196-206.
[2] Waters RL, Moore k, Graboff S, et al. Brachioradialis to flexor pollicis longus tendon transfer for active lateral pinch in the tetraplegic. J Hand Surg, 1985,10A: 385-391.
[3] McDowell CL, Moberg EA, House JH. The second international conference on surgical rehabilitation of the upper limb in traumatic quadriplegia. J Hand Surg, 1986, 11A: 604-608.
[4] Moberg E. Surgical rehabilitation of the upper limb in tetraplegia. Paraplegia, 1990, 28: 330-334.
[5] Hentz VR, House JH, McDowell CL, et al. Rehabilitation and surgical reconstruction of the upper limb in tetraplegia. J Hand Surg, 1992, 17A: 964-967.
[6] van der Linde H, Snoek GJ, Geurts AC, et al. Kinematic assessment of manual skill following functional hand surgery in tetraplegia. J Hand Surg, 2000, 25A: 1140-6
[7] Ejeskar A. Upper limb surgical rehabilitation in high-level tetraplegia. Hand Clinics, 1988, 4: 585-599.
[8] Vanden Berghe A, Van Laere M, Hellings S, et al. Reconstruction of the upper extremity in tetraplegia: functional assessment; surgical procedures and rehabilitation. Paraplegia, 1991, 29: 103-112.
[9] Mohammed KD, Rothwell AG, Sinclair SW, et al. Upper-limb surgery for tetraplegia. J Hand Surg, 1992, 74B: 873-879
[10] Waters RL, Sie IH, Gellman H, et al. Functional hand surgery following tetraplegia. Arch Phys Med Rehabil, 1996, 77: 86-94.
[11] Johnstone BR, Jordan CJ, Buntine JA. A review of surgical rehabilitation of the upper limb in quadriplegia. Paraplegia, 1988, 26: 317-339.
[12] Freehafer AA, Peckham PH, Keith MW, et al. The brachioralialis: anatomy, properties, and value for tendon transfer in the tetraplegia. J Hand Surg, 1988, 13A：99-104
[13] Brys D, Waters RL. Effect of triceps function on the brachioradialis transfer in quadriplegia. J Hand Surg, 1987; 12A: 237-239.
[14] Gellman H, Kan B, Waters RL, et al. Rerouting of the biceps brachii for paralytic supination contracture of the forearm in tetraplegia due to trauma. J Bone Joint Surg, 1994,76A: 398-402.
[15] Rieser TV, Waters RL. Long-term follow-up of the Moberg key grip procedure. J Hand Surg, 1986,11A:724-8
[16] House JH, Comadoll J, Dahl AL. One-stage key pinch and release with thumb carpal-metacarpal fusion in tetraplegia. J Hand Surg, 1992, 17A: 530-538.
[17] Paul SD, Gellman H, Waters R, et al. Single-stage reconstruction of key pinch and extension of the elbow in tetraplegic patients. J Bone Joint Surg,1994, 76A: 1451-1456
[18] 张世民，侯春林，刘大雄，等. 颈髓损伤四肢瘫的手功能重建. 中华手外科杂志, 2000, 16(1): 27-29
[19] Lo IK, Turner R, Connolly S, et al. The outcome of tendon transfers for C6-spared quadriplegics. J Hand Surg, 1998, 23B: 156-161
[20] Freehafer AA. Tendon transfers in tetraplegic patients: the Cleveland experience. Spinal Cord, 1998, 36(5): 315-319 |
