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脊髓损伤----痉挛状态

脊髓损伤----痉挛状态

作者：脊髓损伤… 文章来源：脊髓损伤康复网点击数：更新时间：2011-10-9【字体：小大】

痉挛状态
　　痉挛状态的定义：以速度依赖的牵张反射（肌肉紧张度）增加及过强腱反射为特征的运动失调，作为上运动神经元综合征的一个组成部分，它由牵张反射的超兴奋性引起。
【病因】
　　痉挛状态是中枢神经系统损伤造成的，它分为脑源性和脊髓源性，脑源性包括脑外伤、中风、脑瘫、缺氧性脑病和脑代谢性疾病等。脊髓源性主要为脊髓外伤、多发性硬化、脊髓缺血、变性性脊髓病、变性性脊髓病、颈椎病和横断性脊髓炎。
【发病机理】
　　痉挛状态产生机制主要为牵张反射的过度增高。牵张反射是机械负荷牵拉肌肉时引起的相反方向的肌肉收缩反应，它的感受器为肌梭和高尔肌腱器官。后者与主要肌纤维（有时叫梭外肌）串联。肌梭的传入神经纤维有两类，一类属于传导速度快、直径较粗的Iα类传入神经纤维，与α运动神经元发生兴奋性突触联系。另一类传入神经纤维系直径较细的II神经纤维，与本体感觉有关。支配梭外肌纤维的传出神经纤维发源于脊髓前角大型运动神经元－α运动神经元；支配肌梭的运动神经纤维较细，分布于肌梭的两端，它发源于脊髓前角一种小型的γ运动神经元。当γ传出神经纤维活动增强时，梭内肌纤维收缩，从而提高了肌梭感受装置的敏感性，其传入冲动增加，引起支配同一肌肉的α运动神经元兴奋，使梭外肌收缩，这一反射称为γ环路。Γ传出神经纤维的运动调节肌梭内感受器的敏感性，进而调节牵张反射。当梭外肌收缩，梭内肌纤维将被放松，于是其传入冲动减少，α运动神经元的兴奋性减弱，肌肉的收缩将不会持续。牵张反射受中枢伸进系统调节，中枢神经系统损伤后，由于失去大脑皮质及其它高级中枢的抑制，牵张反射阈值降低。γ运动神经元敏感性增强，极度的牵张反射造成肢体痉挛。目前临床上选择性脊神经后根切断术就是切断γ－环路。
【临床表现】
　　痉挛状态有两个基本特征：肌肉变化与随意运动控制的变化。也就是说，一个病人要承受上运动神经元瘫痪和痉挛，或者是上运动神经元麻痹和痉挛。病人表现为躯干与肢体的强直以及不能控制的肌肉痉挛，痉挛可以是一块肌肉或多组肌肉进行，并能向远处传递。
　　脊髓损伤所致的痉挛状态，由于损伤的部位与节段不同可有不同的临床表现。病人除有下肢的轻瘫和麻痹外，有的病人仅有一个肢体痉挛，而且痉挛的肢体在身体的同侧（如脊髓半切综合征），或仅有上肢痉挛并且保留一定的运动功能（如中央脊髓综合征）。大脑半球损伤引起的痉挛状态，如脑外伤、脑卒中、脑瘫及其它脑功能障碍，有更复杂的临床特征。肌张力增加是上运动神经元功能紊乱的首要临床特征，此外，它还伴随有肌张力障碍、瘫痪、运动不能、共济失调、肌阵挛以及其它的非随意运动障碍种类。

【诊断与鉴别诊断】
　　根据痉挛状态的病因学及临床特征不难诊断。病人首先有产生的病因，其次必须具有痉挛状态的基本特征；躯干与肢体的强直与痉挛。痉挛状态需与肌张力障碍、帕金森病、肌阵挛等鉴别
【手术治疗痉挛状态】
1．选择性脊神经后根切断术：选择性脊神经后根切断术通过电刺激鉴别，切断那些刺激阈值低、肌肉收缩而弥散的纤维，选择保留肢体的感觉纤维。
适应征：（1）单纯的痉挛和肌张力增高。（2）肢体仅有轻度的挛缩畸形。（3）躯干及四肢的随意运动功能较好；（4）严重痉挛影响生活和康复训练。（5）智力正常或接近正常。
禁忌征：（1）强直表现为主者。（2）肌张力低下者。（3）肌力差，运动功能不良者。（4）有明显固定的挛缩畸形者。（5）手足徐动、震颤和共济失调者。（6）有明显的脊柱畸形和发育不良。

2．选择性周围神经切断术：其机制和选择性脊神经后根切断术相同，都是切断γ环路。它与选择性脊神经后根切断术相比创伤小，选择性更强，主要适用于处理局部痉挛状态。目前常用手术为选择性胫神经切断术，它用于治疗踝关节或脚步的痉挛状态(马蹄足、内翻足、尖足)，其它还有选择性臂丛神经切断术（肩关节屈曲痉挛）、肌皮神经部分切断术（肘关节屈曲痉挛）、正中神经部分切断术（肘关节屈曲痉挛）、尺神经部分切断术（腕、指关节屈曲痉挛）、闭孔神经部分切断术（剪刀步、内收腿）等。

3．脊髓切开术：脊髓切开术是高效的，特别是抗痉挛，他有可靠的解剖学与生理学基础。理论上，脊髓切开术不影响残留随意运动功能或感觉。脊髓切开只可能应用于完全脊髓损伤和括约肌失控的病人。当其它方法无效时，脊髓切开术作为最后的选择。

4．慢性脊髓刺激术：在1973年Cook与Weinstein首次报道应用脊髓刺激治疗多发性硬化后，有大量报道脊髓刺激不仅有效于多发性硬化，而且有效于其它情况（如脊髓损伤、脑外伤、中风、脑瘫、肌张力障碍、变性疾病、痉挛性斜颈等运动障碍）。脊髓刺激是将电极埋置在硬脊膜外的后正中，可以放在脊髓的任意平面，通过电刺激增加一个额外的抑制作用以得到控制平衡，从而治疗痉挛状态。脊髓刺激适用于症状轻且保留脊髓后根功能的病人，它还常用于治疗疼痛病人。

5．立体定向技术：通过立体定向、毁损某些中央核团来达到缓解痉挛状。立体定向手术可以改善部分脑源性痉挛状态的功能，有时一侧手术可以缓解双侧症状。由于立体定向手术对许多病人无效，而且一段时间后症状恢复，故近20年已很少临床应用。
　　从我们的治疗经验来看，选择性脊神经后根切断及慢性脊髓刺激对痉挛状态效果最好，但由于刺激器价格昂贵，在我国目前还很难普及应用。

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