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自理模式护理干预对颈髓损伤并四肢瘫患者早期康复训练的影响

自理模式护理干预对颈髓损伤并四肢瘫患者早期康复训练的影响

作者：脊髓损伤… 文章来源：脊髓损伤康复网点击数：更新时间：2011-9-7【字体：小大】

作者：唐瑛，王波兰，蒋建伟
【摘要】  目的观察颈髓损伤并四肢瘫患者早期康复训练过程中采用自理模式进行康复护理干预后的效果分析。方法将90例颈髓损伤并四肢瘫患者随机分为两组(各45例)，观察组在训练中运用奥瑞姆的自理模式，对照组采用常规的康复训练，分别于治疗前及治疗4周后对两组进行ADL评估，Barthel指数评分;比较两组患者对康复训练效果的满意度。结果两组治疗前Barthel指数评分差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4周后观察组Barthel指数评分明显优于对照组(P<0.05)。结论运用自理模式，增进了患者自理能力，提高了颈髓损伤并四肢瘫患者的生活质量，也提高了康复护理工作质量，为患者重返家庭与社会奠定了坚实的基础。
【关键词】  自理模式;颈髓损伤;早期康复训练
颈髓损伤导致了损伤平面以下机体的运动和感觉功能障碍，损伤平面发生在T1以上，患者四肢的运动、感觉功能障碍者为四肢瘫。此类患者早期康复训练是非常重要的。我科引用美国护理家奥瑞姆的自理理论，对90例患者进行了早期康复训练，取得了良好的效果。现报告如下。
　　1 临床资料
　　2005年10月至2008年12月我科共收治颈髓损伤并四肢瘫患者90例。按入院先后将90例患者随机分为两组，观察组45例，男23例，女22例，平均54.6岁;对照组45例，男21例，女24例，平均52.5岁。两组病例在年龄、性别、瘫痪程度、ADL评估等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
　　2 方法
　　两组患者均进行早期康复训练。对照组采用常规训练，观察组采用Orem自理模式，根据患者自理缺陷情况，在疾病的不同阶段选择不同的护理系统实施早期康复训练。治疗4周后观察2组患者Barthel指数评分。
　　2.1 对照组常规训练：按照脊髓损伤护理常规，协助或指导患者进行床上肺功能的锻炼、四肢的肌肉收缩运动、关节活动等。
　　2.2 观察组我们根据脊髓损伤该病种的护理常规和可能发生的并发症，结合患者疾病实际情况，依据Orem的自理理论，制订了健康宣教执行单、健康评估表、护理计划/措施执行单;自我护理评价量表。该套自理模式在我科的运用，主要分为5个步骤：(1)对患者进行健康评估;(2)分析评估资料，提出患者自理缺陷;(3)根据患者自理缺陷程度和身心需要情况，制定康复护理计划和康复护理措施;(4)定期进行自理护理接受和掌握程度评价;(5)进行护理措施持续改进。
　　2.2.1 评估根据临床资料及疾病的病理生理特点，对观察组患者进行以下三方面的评估[1]:(1)一般资料：包括身高、体重、体质指数;疼痛分级;ASIA分级;肌力的分级;感觉、运动异常情况;膀胱功能及排尿感觉;ADL评定。通常患者都存在这方面的不足。(2)生长发育方面的需要：社交活动减少或障碍，继续担任角色的能力改变。(3)与健康有关的需要：由于疾病或外伤而造成的人体生理、心理功能改变所导致的特殊自理需要。包括了解自己的病情和预后;合理配合治疗及各种功能锻炼;学习相应的技能、接受自己患病的事实等需要。
　　2.2.2 提出护理问题判断患者的自理能力及缺陷，做出如下康复护理诊断：(1)窒息：与颈髓损伤咳嗽无力，呛咳误吸有关;(2)自理缺陷：与脊神经受损有关;(3)预感性悲哀：与瘫痪后生活活动能力的丧失及担任角色的能力改变有关;(4)废用综合征：与脊神经受损长期卧床有关;(5)皮肤完整性受损：与脊髓损伤躯体移动障碍有关;(6)排泄形态的改变：与颈髓损伤有关。
　　2.2.3 制订早期康复训练的目标根据以上每一个护理问题均制订具体的目标。总的目标是：(1)正确对待疾病，坚持康复训练，无并发症发生。(2)最大限度地恢复肢体的功能，充分发挥残存的功能，最大限度地达到日常生活自理，提高生存质量。目标严格规定完成时间、完成数量、完成质量。
　3 实施康复训练
　　根据患者健康评估，分析患者自理缺陷，是否采取完全补偿系统、部分补偿系统、支持教育系统的措施对患者护理诊断进行康复护理[2]。
　　3.1 完全补偿系统颈髓损伤并四肢瘫患者在此系统的康复训练有：四肢关节运动、肌肉按摩、瘫痪肢体的捏、握锻炼、各种生活护理、进食及大小便护理等。康复训练每日1～2次，训练强度不宜过量，主要内容包括以下几个方面。
　　3.1.1 体位与体位变换对预防肢体挛缩和畸形，减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。(1)正确的体位：下肢体位：仰卧位时髋关节伸直伴轻度外展位，膝关节伸直，膝下不得垫枕以免影响静脉回流。踝关节背伸位及足趾伸展位。侧卧位时下面的肢体伸直，上面的肢体髋关节及膝关节屈曲80°～90°，踝关节背伸及足趾伸直位。上肢体位：仰卧位时肩关节外展、肘关节伸直、手前臂旋前位。侧卧位时下侧肩关节前屈90°、肘关节屈曲90°。上侧肢体的肩、肘关节伸直位、手及前臂中立位。颈髓损伤患者一般不取俯卧位。在受压骨突附近而不是骨突处应用软垫防止褥疮。(2)体位变换应遵守以下原则:①定时变换，每2 h按顺序更换体位1次，应用气垫床预防褥疮的发生;②轴向翻身，翻身时用颈围保护，2～3人协助进行，每次体位变换时应检查1次皮肤情况;③卧位、坐位变换。
　　3.1.2 关节活动度的训练肢体的各个大小关节均应进行全范围的被动活动。每日3～5次，每次30 min。预防关节僵硬和肌肉萎缩。直至患者能主动运动。
　　3.1.3 肌力的训练在保持脊柱稳定性的前提下医护人员为患者在床上进行双上肢的PNF、桥式运动、手捏皮球。每天2次，每次1 h。
　　3.1.4 膀胱功能的训练留置导尿期间定时开放引流管2～4 h放尿一次、间歇性导尿、逼尿肌收缩诱发训练、反射性排尿训练等[3]。
　　3.1.5 排便功能的训练每日做肛门体操1次，养成定时排大便的习惯。
　　3.1.6 其他坐位或卧位训练。
　　3.2 部分补偿系统包括呼吸道并发症的预防，或随着四肢肌力的恢复，进行穿脱衣训练、侧身运动。
　　3.2.1 呼吸功能的训练保持气道通畅是改善呼吸功能的先决条件。内容：深呼吸训练、吹气泡训练、扩张胸壁训练、吹气球、腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、咳嗽训练、胸廓被动运动训练、体外排痰，必要时行氧疗和雾化吸入。
　　3.2.2 日常生活活动能力的训练练习手握调羹吃饭、穿衣、床和轮椅的相互转移、轮椅的操作、站立行走架的使用等。
　　3.3 支持教育系统脊髓损伤的康复是一个终生的康复过程，我们应指导患者和家属各个阶段康复的内容及注意事项，以及职业能力的再训练。告知防止意外事故发生的措施。
　　3.4 疗效评价标准 (1)两组患者入院时(下描述为治疗前)及治疗4周日常生活活动能力(ADL)评定。采用改良Barthel指数进行评分，总分为100分，>60分为自理，60～41分表示有功能障碍稍依赖;≤40分表示重度功能障碍，完全或较大依赖他人。(2)对两组患者在住院期间发生和出院随访发现的并发症例数进行比较。
　　3.5 统计学处理采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

4 结果
　　见表1。表1 两组Barthel指数评分
　　5 小结
　　颈髓损伤并四肢瘫的患者功能康复是一个长期过程。早期的康复护理干预具有重要的作用。通过对患者采用自理模式，从住院开始即进行自理能力的评估、传授患者及家属康复知识和康复技术，指导患者进行自我康复护理，建立有效的知识体系，加强了患者自我训练的主动性，成功地预防并发症，最大限度地降低了残疾率，充分发挥了患者的潜能，为患者重返社会、回归家庭创造了条件。
【参考文献】
  　　1 甄鹰，孙永华，张晶晶，等.用Orem自理模式评估腰椎间盘突出症患者的自理能力.现代护理，2007，13(35)：775.

　　2 王慧玲.自理模式在1例截瘫患者康复护理中的应用.职业卫生与病伤，2006，21(2)：145-148.

　　3 邢晓红，杜莹，常淑娟.膀胱功能训练治疗脊髓损伤患者神经源性膀胱的疗效观察.中华物理医学与康复杂志，2006，28(11):773-775.

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