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脊髓损伤后遗症--痉挛

脊髓损伤后遗症--痉挛

作者：脊髓损伤… 文章来源：脊髓损伤康复网点击数：更新时间：2011-11-14【字体：小大】

许多脊髓损伤病人都会发生痉挛，痉挛可视为荐髓以上损伤患者症状之一，也可视为脊髓损伤之併发症。痉挛可定义为深部肌腱反射增加、被动性活动时肌肉张力增加或非自主性抽搐，也就是无法自主控制肌肉的活动。在正常情况下，大脑可控制反射动作，防止其发生，但在脊髓损伤后，大脑与反射之间的联结中断，大脑不再能自由地阻止反射发生。
　　有一美国脊髓损伤中心统计新外伤性脊髓损伤患者，在平均4个月住院后出院时，有三分之二的患者出现痉挛情形，其发生率依颈髓损伤、高位胸髓损伤、低位胸髓损伤、腰荐髓损伤分别是89%、82%、45%及26%。也就是说，受伤部位愈高，发生痉挛的情形愈普遍。在发生痉挛患者中，不需治疗的比例分别是41%、44%、55%及60%。这显示，受伤部位愈高者愈需要治疗，而在投与药物治疗后，发现受伤部位低者的治疗效果较好。在出院一年后的追踪调查，有78%病人发生痉挛(颈髓损伤91%，高位胸髓损伤 89%)，需要服药控制之比例亦增高。另在美国十三所脊髓损伤中心，统计新脊髓损伤患者发生痉挛而需要治疗之情形。在446位患者中，出院时有26%需要药物或手术治疗，依受伤部位统计，分别是35%，25%，12%及5%。同时分析显示，痉挛与受伤时间、受伤部位有关，但与年龄、受伤严重度无关。
　　当脊髓因为受伤造成的肿胀渐渐消褪，痉挛开始发生。伤后一年，痉挛可能转趋缓和甚至减轻。如果痉挛突然发作或变得强烈，必需考虑感染的可能性。任何刺激都可能引发痉挛的发生。通常经过一夜睡眠，晨起的痉挛较为强烈，而在一天活动后，痉挛转为缓和。当痉挛太强时，会妨碍穿衣、转位等活动。但痉挛并不全是缺点，也有些好处，它可以维持肌肉张力与血液循环。
　　处理痉挛最简单的方法是预防其发生，但要完全消除痉挛并不容易。良好的护理照顾可以避免痉挛的发生或恶化，因此避免有害刺激是为起初最重要的处理步骤。这包括治疗泌尿道感染或结石，防止褥疮与挛缩的发生，放鬆太紧的衣物，适当处理大小便以避免膀胱涨尿或粪便嵌塞等。适当摆位在降低痉挛扮演一重要角色，而每日牵拉运动计画是所有处理痉孪不可缺少的步骤。规则活动四肢不但可以防止挛缩，又可降低痉挛严重度数小时之久。局部冰敷可以降低肌腱反射兴奋度，减少阵挛，增加关节活动度及增加对抗肌之肌力，这可用来促进运动功能。副木、生理迴馈也有降低痉挛的效果。
处理痉挛由保守方式到侵袭性手术不一，视严重程度及治疗效果而定。一般可先尝试复健治疗，基本上先从适当摆位，避免有害刺激，施行牵拉动作等做起，另外可实施局部冷敷，装置副木，运动促进训练等。必要时再投与口服药物，效果不彰时可进行椎管内注射，最后是用骨科或神经外科手术方式处理。
　　许多患者需要药物来控制，但药物无法完全消除痉挛。一旦使用药物，需先衡量其效益与副作用，没有一种药物适用于所有的患者，宜针对个人反应来处方。Baclofen目前是治疗脊髓损伤痉挛最佳药物，它可减低屈曲性抽搐，增加关节活动范围及减少痉挛性高张力，又可降低尿道外括约肌过度反射性收缩。Baclofen可经口完全吸收，主要由肾脏排出，半衰期为3.5小时，口服剂量可自5毫克每天二至三次开始，直到最大剂量每天80毫克。其副作用发生率不高，包括一过性晕眩、镇静、低张力、运动失调等，突然戒断会引起抽筋及幻觉。有论据支持其长期使用的效果及安全性。Diazepam在治疗脊髓损伤痉挛性高张力效果很好，除镇静外，其副作用多可忍受，长期使用可能发生生理性成瘾，骤然停药会引发戒断症状。Diazepam 半衰期27至37小时，口服剂量可由每天4毫克增加到60毫克。Dantrolene 偏瘫或脑性麻痺引起的痉挛效果不错，也可用在脊髓损伤患者身上，最显着的效果是降低无害刺激所引起的阵挛及肌肉抽搐。Dantrolene 副作用包括镇静、噁心、呕吐及晕眩，约1% 病人会发生肝毒性，使用时宜定期检测肝功能。口服剂量可由每天25毫克慢慢增加到400毫克，其半衰期为8.7小时。
　　近年来，椎管内注射 Baclofen 在治疗脊髓损伤痉挛上有相当不错的效果。先将唧筒植入在腹部皮下，导管经手术方式置于蜘蛛网膜下腔。 Baclofen 经皮下注入唧筒，按时定量输入导管，直接作用在脊髓上，而达到治疗效果。每天注射量约在10至650微克之间，过量可能引起昏迷。另有报告指出，椎管内注射 Morphine，对脊髓损伤的痉挛及疼痛的效果也不错。
　　注射酚剂阻断神经或运动点可以暂时减除痉挛。浓度5%以上的酚剂会造成蛋白质凝固及坏死，神经阻断效果较好，有时可持续3到6个月，运动点阻断疗效不佳，也许因为肌肉内运动点较多的原故。接受神经阻断之病人中，有10%会引起感觉异常或灼痛。另一施行途径是椎管内注射酚剂或酒精，唯技术更难，副作用更大。　　肌腱切断术可以考虑应用在严重痉挛病人身上。髋内收肌肌腱切断适用于下肢成剪状者，腿后肌腱切断适于膝屈曲变形者，脚跟肌腱切断适于蹠屈曲挛缩者。肌皮神经、闭孔神经或胫神经之切断可以降低肌肉张力，但会造成神经功能永久性丧失。脊神经根切断术可分开放式(需切开椎间板)或非开放式，完全式或选择式，前根切断或后根切断，宜在肌电图判读下施行之，术后并配合物理治疗以改善功能。脊神经切断术会破坏反射弧，但可保留部分大小便及性功能。脊髓切断术可考虑使用在严重痉挛而行动能力无法恢复者。

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